El mercado de salud es intervenido por diversos participantes tales como aseguradoras, pacientes o asegurados, instituciones de atención (hospitales, médicos, etc…) y el Estado. Un pensamiento económico de carácter Neoliberal, con el objetivo de generar competencia perfecta y eficiente, optaría por la minimización de la intervención y financiación del Estado ─ya que eso es a lo que apunta la teoría. Sin embargo, el mercado de salud se destaca por ser complejo y es que las relaciones que se dan entre los actores del mercado se ven afectadas por lo que en economía se denominaría “fallas del mercado”. Estas fallas ocurren cuando el mercado no logra organizar los recursos de manera eficiente.
El premio nobel de economía, Kenneth Joseph Arrow, en 1963 escribía un artículo donde especificaba de manera rigurosa que la forma en que opera el mercado de salud y la eficacia con que se satisfacen las necesidades de la población difieren de un modelo competitivo. El autor expone que el riesgo y la incertidumbre son elementos significantes de este mercado, ya que la enfermedad es un fenómeno extenso e impredecible. De esta manera, los supuestos del modelo competitivo fallan, ya que por lo general se dan bajo condiciones de certeza. Arrow propone que las instituciones sociales no comerciales y el estado pueden intervenir para tratar de alcanzar un óptimo social (Arrow, 1963).
Pero, ¿por qué se dan estas fallas en el mercado de salud? La respuesta a esta pregunta se da principalmente por la información asimétrica, la cual surge cuando a la hora de establecer un contrato (entre un comprador y un vendedor), una de las partes cuenta con mayor información que la otra y también se le conoce como fallo de información (Nekane, 2020). De esta situación surgen dos problemas: riesgo moral, el cual sucede después de establecer el contrato; y selección adversa, el cual sucede antes de firmar el contrato.
En el mercado de salud, el riesgo moral ocurre porque las aseguradoras no pueden controlar las acciones que realizan los pacientes una vez que ya han adquirido el seguro. Ejemplificando lo anterior, los pacientes pueden poner su salud en riesgo a través de imprudencias (conducir ebrio, incendios involuntarios, etc…), además, al ser el paciente el único que conoce el estado de sus síntomas, la presencia de un seguro hace que pueda abusar de los servicios médicos (asistiendo al servicio en condiciones donde si no tuviera seguro no habría asistido).
Por otra parte, el problema de selección adversa surge cuando los pacientes tienen mayor información sobre su estado de salud que la aseguradora. Para solventar el problema, la aseguradora podría intentar fijar una prima en torno a la salud promedio de los individuos, no obstante, esto puede resultar en que solo los individuos más riesgosos tomen el seguro. El problema se agrava si la aseguradora sube las primas, ya que se reduciría la participación de los individuos más saludables. Intuitivamente, podemos entender el problema de selección adversa en salud como la posibilidad de que personas más riesgosas (en su estado de salud) contraten seguros con mayores coberturas y que las personas más saludables (menos riesgosas) no tengan incentivos para adquirir el seguro (Guerrero et al, 2013).
El Estado, tal como lo menciona Arrow, puede intervenir para solventar estas fallas de mercado actuando como un planificador social sin fines de lucro. Una manera de corregir el problema es haciendo un sistema universal y obligando a la totalidad de la población a adquirir el seguro (esto se logra subsidiando a parte de la población). Al obligar a todos los ciudadanos a adquirir el seguro, el mercado no colapsaría y además, que sea universal impide la exclusión de la población más riesgosa. Para solventar los abusos en los servicios, el estado puede introducir un copago y también podría agregar cuotas moderadoras que se ajusten a los ingresos de la persona (con el objetivo de no excluir a nadie) (Guerrero et al, 2020).
La privatización de la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) en Costa Rica, es un tema que en repetidas ocasiones ha estado en el marco político. En agosto de 2021, la junta directiva de la institución estudiaba la posibilidad de modificar la política para el suministro de servicios de salud por medio de proveedores externos. Esta noticia generó distintas opiniones ─la mayoría en contra─ por ejemplo, la diputada del partido Restauración Nacional, Xiomara Rodríguez, mencionó que privatizar la Caja afectaría directamente a la población de menos ingresos. Otros personajes, como el caso del Dr. Rogelio Arce Barrantes, mostraron su opinión en un enfoque que a mi parecer tiende a ser más estatista y en defensa del Estado de Bienestar.
Si bien, la realidad económica en muchos países del mundo nos muestra que medidas más liberales tiende a ser más efectivas (por ejemplo el caso de Corea del Sur), hay que tener mucho cuidado en cómo funcionan los mercados para de esta manera poder tomar las decisiones correctas. Privatizar por privatizar puede tener resultados muy negativos, por ejemplo, en nuestra región tenemos el caso de Chile. Durante el gobierno dictatorial de Augusto Pinochet (1973-1990) se implementaron reformas Neoliberales en el sistema de salud: se redujo el gasto de gobierno en salud y se implementó una expansión de los servicios privados. De esta manera, se terminó con un Fondo Nacional de Salud (FONASA) e Instituciones de Salud Provisionales (ISAPRE), que se puede entender a estas como las compañías de seguro privada.
Hay diversos estudios que explican el caso del sistema de salud chileno, pero a modo resumen, como consecuencias de estas reformas, las compañías de seguro privadas ─que son las que cuentan con los mejores servicios─ concentran a los ciudadanos de mayores ingresos y menores necesidades, mientras que el sector público (FONASA) cubre los segmentos de la población más pobres y personas con mayores necesidades (Hernández et al, 2014).
Exponer solo un caso negativo como fuente para responder de si debe privatizar o no sería erróneo, ya que valdría la pena analizar otros ejemplos. No obstante, centrándonos en Costa Rica, ¿valdría la pena la privatización de los servicios que brinda la CCSS? El país es reconocido a nivel mundial por su sistema de salud. En este, los trabajadores entregan un porcentaje de su ingreso, lo cual hace de este servicio uno de tipo progresivo — a mayor nivel de renta, mayor será el porcentaje a pagar. Además, es un sistema donde el patrono paga una parte, y el trabajador otra. Estas acciones abren las puertas a un sistema universal con acceso a citas, medicinas, exámenes tratamientos, cirugías, etc. El servicio que se brinda es considerado de alta calidad y bajo costo, donde lo único que se critica son las listas de espera. Así, se puede observar que la CCSS cumple con lo que apunta la teoría, el Estado interviene para solventar las fallas del mercado y lo hace de manera efectiva.
Es importante contemplar las variables teóricas propias de las fallas de mercado a la hora de considerar si se debe privatizar un mercado o no. El mercado de salud se comporta distinto, las empresas, en busca de aumentar sus beneficios, pueden llegar a olvidar el beneficio de la sociedad. De esta manera, al tratar un tema tan delicado como lo es la salud de los individuos, se justifica la intervención para llegar a un óptimo social. En Chile las intenciones de las reformas neoliberales eran buenas, y de acuerdo a la teoría debían suponer un aumento en la competencia que en última instancia terminarían beneficiando a los consumidores. No obstante, la evidencia empírica muestra lo contrario.
En síntesis, la discusión es amplia y requiere de mucho estudio. Antes de dar opinión sobre si se debe privatizar la CCSS, más que defender posturas estatistas o dictar resultados sin su respectiva fundamentación, parece óptimo analizar la teoría y mejor aún, analizar los resultados de otros países.
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